海淀区教育系统确诊病例信息统计表
上报日期： 年 月 日 上报人： 联系电话：
序号
学校
姓名
性别
班级
全班人数
发病时间
患病原因
确诊时间
确诊医院
治疗地点
家庭住址
是否住宿
是否参加课外辅导班或有外出活动
复课时间
学校采取措施（请选择备注中相应内容号码）
居家
医院
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10